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Plano de saúde deve custear tratamento à criança autista

Decisão de 1o grau de juiz do Tribunal de Justiça de São Paulo determina tratamento com método ABA à criança autista
Juiz de 1o grau do TJSP determina que não compete à empresa definir terapia do paciente. E assevera que plano de saúde deve custear tratamento à criança autista.
Consoante a decisão, a seguradora de saúde deve disponibilizar
  • Fonoaudióloga
  • Terapia ocupacional especializada em integração sensorial e clínica
  • Atendimento educacional pedagógico
  • Psicoterapia comportamental com método ABA em ambiente clínico
Segundo a determinação judicial,  o tratamento poderá ser realizado
  1. Na rede credenciada da seguradora
  2. Na impossibilidade, deverá ser oferecido nos termos do preceituado pela ANS

Conforme conteúdo dos autos, a criança com transtorno do espectro do autismo necessita de terapias específicas, nos termos da prescrição médica juntada.

A ação foi ajuizada porque a operadora ofereceu negativa ao fornecimento do tratamento com método ABA.

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde do custeio do método ABA à criança portadora do espectro autista?

Caso haja recusa da negativa do plano de saúde ao custeio do tratamento do método ABA, , o segurado deve guardar a resposta da negativa por escrito ou anotar o protocolo da ligação em que se deu a negativa.

Logo depois, deve procurar orientação jurídica, para que possa se valer do Poder Judiciário para a custeio do tratamento.

De tal sorte que, caso não haja solução em esfera administrativa, o segurado pode pleitear o tratamento de forma liminar, mostrando a urgência no tratamento, conforme a disposição em relatório médico.

Em resumo – Plano de saúde deve custear tratamento à criança autista
  • Diagnóstico do paciente
  • Solicitação do segurado ao plano de saúde, preferencialmente, por escrito
  • Obtenção da resposta e continuidade do tratamento, caso haja fornecimento; ou busca por auxílio jurídico em caso de negativa
  • Em havendo urgência, deve-se valer de pedido liminar, para que o custeio do tratamento possa ser obtido em curto prazo, enquanto houver o desenrolar processual
Posição jurisprudencial
O fato de a rede credenciada do requerido ofertar tratamento com procedimento diverso não pode ser óbice à terapêutica prescrita, uma vez que a intervenção deve ocorrer de forma específica à reabilitação do autor. (…)”
“Não compete à seguradora estabelecer o tipo de tratamento prescrito – se contínuo, ocasional ou de longa duração – tampouco cabe a ela limitar o número de sessões dos tratamentos prescritos”, de acordo com o artigo 51, inciso IV do Código de Defesa do Consumidor“.
TJSP, processo 1002366-69.2020.8.26.0268
Conteúdo informativo: Lopes e Giorno Advogados

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