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Plano de saúde de autogestão

STJ mantém irmão da titular no plano de saúde de autogestão

Recentemente, a Quarta Turma do STJ determinou a manutenção de um idoso no plano de saúde de autogestão da irmã. Embora a operadora tenha tentado excluir o dependente de seu quadro, a Corte foi firme na manutenção do seguro do idoso, de quem a irmã detém a curatela.

Primeiramente, o irmão da titular foi colocado como seu dependente no seguro saúde em 2011, sendo que sofria de enfermidade mental desde 2007.

Apenas em 2018, sete anos depois da inclusão do irmão no plano de saúde de autogestão, a operadora entendeu pela exclusão do segurado.

De certo que, a Quarta Turma do STJ entendeu que, após sete anos de permanência no plano, houve aquisição do direito pelo segurado, num fenômeno jurídico chamado ​surrectio.

Características do plano de saúde de autogestão

Inegavelmente, de pórtico, explicou o ministro relator Marco Buzzi que o plano de saúde de autogestão é gerido por associação sem fins lucrativos, sendo custeado pelos próprios beneficiários e pela empresa patrocinadora, com a finalidade de prestação de serviços médicos a grupo fechado.

Portanto, via de regra, ocorre que a inclusão de pessoas que não foram consideradas quando do planejamento da cobertura e do cálculo da forma de custeio poderia gerar desequilíbrio atuarial, o que traria prejuízo ao próprio grupo, seja sob a forma de declínio na qualidade do serviço, seja em razão da necessidade de reajuste das mensalidades

Direito de permanecer no plano de saúde, pelo princípio da boa-fé objetiva e princípio da confiança

Nos termos do acordo com o relator, tem-se a eticidade no Código Civil como um de seus princípios fundantes, bem como a necessidade de observância de probidade, lisura e respeito às legítimas expectativas entre as partes negociantes em todos os momentos da relação obrigacional.

Tem-se assim, a  surrectio, que é o surgimento do direito correspondente para a parte contrária, no caso, o irmão da titular do plano de saúde.

Plano de saúde se manteve omisso durante sete anos, fazendo surgir direitos

No caso do idoso, dependente da irmã, houve pagamento entre as partes e aceitação pelo plano de saúde por sete anos. Para o ministro relator, houve uma situação  consolidada pelo tempo, que criou a legítima expectativa de que o irmão fazia jus à cobertura.

Com amparo no instituto da surrectio, na necessidade de tutela da boa-fé objetiva dos contratantes, da proteção das legítimas expectativas, bem como da vedação à adoção de comportamentos contraditórios, entende-se que, dadas as particularidades do caso, o comportamento omisso da operadora de saúde durante significativo lapso temporal, excepcionalmente, implicou a assunção da obrigação de prestação do serviço de assistência à saúde ao curatelado, na qualidade de dependente de sua irmã e curadora“.

STJ, REsp 1.899.396

Entenda o caso

  • Idoso apresentava enfermidade mental desde 2007, sendo sua irmã sua curadora;
  • Em 2011, a irmã do idoso o incluiu como dependente de seu plano de saúde de autogestão;
  • Por 7 anos, a operadora aceitou o pagamento realizado como contraprestação aos serviços;
  • Em 2018, o plano de saúde de autogestão entendeu pelo cancelamento unilateral, excluindo o idoso da condição de segurado;
  • Após ingresso com ação judicial, houve manutenção do segurado no plano de saúde;
  • Pelo princípio da boa-fé e da surrectio, adquiriu-se o direito;
  • A Quarta Turma do STJ manteve a condenação do segurado no plano.
Conteúdo informativo: Lopes & Giorno Advogados

 

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