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Plano de saúde deve custear TAVI

Custeio da cirurgia de implante de valva aórtica transcateter (TAVI) por plano de saúde à paciente com estenose valvular aórtica de grau severo

Em recente decisão ajuizada por nosso escritório, o Tribunal de Justiça de São Paulo determinou o custeio e realização da cirurgia de implante de valva aórtica transcatater (TAVI) por plano de saúde à paciente com estenose valvular aórtica de grau severo. Trata-se de cirurgia de alto custo, cujo custeio foi negado pelo plano de saúde à segurada, razão pela qual optamos por esclarecer: plano de saúde deve custear TAVI (implante de valva aórtica transcateter).

Após a negativa da seguradora, nosso escritório ajuizou ação, obtendo liminar para o custeio da cirurgia à idosa, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária ao plano de saúde:

Pretende-se obrigar a operadora do plano de saúde a custear procedimento de implante de valva aórtica transcateter (TAVI).

Os elementos evidenciam probabilidade do direito, considerando a proteção constitucional da saúde e dignidade da pessoa humana, os preceitos da legislação aplicável à relação jurídico-material (Leis 8.078/90 e 9.656/98) e a jurisprudência sobre o assunto (STJ, Súm. 608; TJSP, Súmulas 95, 96, 97, 100 e 102). O perigo de dano, por sua vez, infere-se razoavelmente da enfermidade e condição etária da autora, além da classificação de urgência no procedimento sobredito.

Posto isso, concedo tutela provisória (CPC, art. 300) e determino à ré o custeio do procedimento indicado à autora (fls. 3 e 38-41), implementando as medidas práticas necessárias em 24h, sob pena de multa diária de R$5.000,00, até o limite de R$150.000,00.”

Processo ajuizado por nosso escritório 1016734-68.2021.8.26.0003, que tramitou perante a 2a Vara Cível do Foro do Jabaquara, Comarca de São Paulo, Capital. 

Como solicitar o custeio da cirurgia de implante de valva aórtica (TAVI) ao plano de saúde?

Antes de mais nada, apenas com o devido diagnóstico feito pelo médico e com a indicação clínica é que se deve fazer a solicitação ao plano de saúde.

Dessa forma, o segurado deve entrar em contato com a seguradora e realizar o pedido de custeio e realização da cirurgia de implante de valva aórtica (TAVI).

Preferencialmente, o pedido deve ser feito por escrito, para que haja a resposta igualmente por escrito da seguradora, em que conceda ou  não o tratamento. Caso a solicitação seja feita por telefone, recomenda-se que se anote o protocolo da ligação, data, hora e nome do atendente.

Inegavelmente, a melhor resposta ao segurado advém com a resposta positiva do plano de saúde, com a concessão do tratamento. Em havendo a negativa, o segurado terá que se valer do Poder Judiciário para que seja custeada a cirurgia.

Histórico da cirurgia de implante de valva aórtica (TAVI):

Historicamente, há pouco mais de uma década, a única forma de tratar a estenose aórtica era por meio de uma cirurgia de grande porte para abrir o peito do paciente e fazer a troca de válvula. No entanto, o tratamento era de difícil adesão, pois um em cada três pacientes não podia ser submetido ao procedimento, porque a estenose afeta pessoas mais idosas, que, em geral, são indivíduos mais frágeis e com outras comorbidades associadas, um somatório de fatores que tornava a cirurgia altamente arriscada.

Adveio, então, o procedimento minimamente invasivo, viabilizado graças à miniaturização das válvulas, que revolucionou esse cenário.  Por meio de um cateter introduzido geralmente pelos vasos femorais, na região da virilha, a válvula é levada ao coração e lá se expande, adquirindo o formato adequado.  Hoje, as válvulas miniaturizadas têm 4,6 mm e chegam aos cerca de 30 mm depois que se expandem.

A técnica, conhecida como TAVI (sigla em inglês para Implante de Valva Aórtica Transcateter), apresenta vantagens imprescindíveis para a manutenção da vida, mormente em idosos como a Autora, devendo a operação ser realizada com aplicação de anestesia geral

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde ao custeio e realização da cirurgia de implante de valva aórtica (TAVI)?

Assim, se houver recusa da negativa do plano de saúde ao custeio e realização da cirurgia de implante de valva aórtica (TAVI), o segurado deve guardar a resposta da negativa por escrito ou anotar o protocolo da ligação em que se deu a negativa.

Logo depois, deve procurar orientação jurídica, para que possa se valer do Poder Judiciário para custeio e realização da cirurgia.

De tal sorte que, caso não haja solução em esfera administrativa, o segurado pode pleitear o fornecimento de forma liminar, mostrando a urgência na cirurgia, conforme a disposição em relatório médico.

Em resumo – Cirurgia de implante de valva aórtica (TAVI) e planos de saúde:
  • Diagnóstico do paciente
  • Solicitação do segurado ao plano de saúde, preferencialmente, por escrito
  • Obtenção da resposta e continuidade do tratamento, caso haja custeio; ou busca por auxílio jurídico em caso de negativa
  • Em havendo urgência, deve-se valer de pedido liminar, para que o plano custeie a cirurgia em curto prazo, enquanto houver o desenrolar processual
Plano de saúde deve custear cirurgia de implante de valva aórtica (TAVI):

Enfim, o passo a passo do custeio da cirurgia de implante de valva aórtica (TAVI) pelo plano de saúde vai tomando contorno.

Recente decisão favorável ajuizada por nosso escritório:

Pretende-se obrigar a operadora do plano de saúde a custear procedimento de implante de valva aórtica transcateter (TAVI).

Os elementos evidenciam probabilidade do direito, considerando a proteção constitucional da saúde e dignidade da pessoa humana, os preceitos da legislação aplicável à relação jurídico-material (Leis 8.078/90 e 9.656/98) e a jurisprudência sobre o assunto (STJ, Súm. 608; TJSP, Súmulas 95, 96, 97, 100 e 102). O perigo de dano, por sua vez, infere-se razoavelmente da enfermidade e condição etária da autora, além da classificação de urgência no procedimento sobredito.

Posto isso, concedo tutela provisória (CPC, art. 300) e determino à ré o custeio do procedimento indicado à autora (fls. 3 e 38-41), implementando as medidas práticas necessárias em 24h, sob pena de multa diária de R$5.000,00, até o limite de R$150.000,00.”

TJSP, Processo 1016734-68.2021.8.26.0003

Ação promovida por Lopes e Giorno Advogados

[1] https://www.einstein.br/intervencaocardiaca/estenose-aortica

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