Plano de saúde pode negar fornecimento de “stent”? Conheça seus direitos

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Plano de saúde pode negar fornecimento de “stent”? Conheça seus direitos

Com o aumento de diagnóstico de doenças cardíacas, o número de indicações cirúrgicas vem crescendo em proporção, gerando atenção médica a esse respeito, especialmente com a preocupação da alta mortalidade advinda, conforme dados da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Em muitos casos, por decisão médica, indica-se a colocação cirúrgica de stent, passando o paciente a uma nova etapa do seu tratamento, em que se costuma pleitear do convênio o seu custeio.

Alguns planos de saúde apresentam negativa do fornecimento do stent, quando de sua solicitação, ao argumento de que o plano de saúde foi contratado antes da Lei 9656/98   ou da existência de cláusula de exclusão de fornecimento pelo convênio médico.

No entanto, tais argumentos merecem ser afastados de plano, como vem fazendo o Tribunal de Justiça de São Paulo, com súmula expressa acerca do dever de custeio de stent pelo plano de saúde:

Súmula 93:  A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.

Assim, não pode o plano de saúde negar a colocação de stent, sob pena de escolher a forma de tratamento médica, não podendo tal comportamento ser admitido, para o convênio não passar a ser o prescritor do tratamento, como se fosse o próprio médico. Resta abusiva qualquer cláusula que limite o tratamento e o custeio de stent.

Sob outro giro, a tentativa do plano de saúde de afastar a incidência da Lei 9656/98 (Lei de Plano de Saúde) não se sustenta, especialmente porque tais relações jurídicas são regidas pelo Código de Defesa do Consumidor, que pelas suas próprias disposições, protege o conveniado nessa situação de vulnerabilidade e da abusividade nos contratos com convênios médicos. Na mesma tônica, prescreve a súmula 100 do Tribunal de Justiça de São Paulo:

Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.

Transcreve-se trecho de julgado de 2 de outubro de 2018, de número 0013736-67.2016.826.0635, Tribunal de Justiça de São Paulo, in apud do julgamento da apelação 1005524-14.2016.826.0482, cita a seguinte ementa:

 

PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer e indenização por danos morais – Despesas decorrentes da implantação de “stent” e “catétere” – Procedimento necessário para o bom êxito do ato cirúrgico cuja cobertura foi reconhecida – Dúvida, ademais, quanto à inclusão de “stent” na categoria prótese – Cláusula limitativa que deve ser formulada com clareza – Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor – Negativa da operadora de plano de saúde amparada em interpretação de cláusula contratual que há muitos anos vem sendo declarada nula pelos tribunais pátrios – Ato ilícito caracterizado – Dano moral configurado – Indenização fixada em R$ 10.000,00 para cada autor – Sentença parcialmente reformada – Recurso provido. (grifos nossos)

 

Na mesma diretriz, o julgado do Superior Tribunal de Justiça, de 16 de agosto de 2018: AgInt no AREsp 1247880 / MS
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
2018/0033325-0. CUSTEIO  DE COLOCAÇÃO DE STENT. RECUSA. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL E MATERIAL.

  1. O Tribunal  de  origem  adotou posicionamento consentâneo com a jurisprudência  desta  egrégia  Corte,  que se orienta no sentido de considerar  que,  em  se tratando de contrato de adesão submetido às regras  do  CDC, a interpretação de suas cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável ao consumidor bem como devem ser consideradas

abusivas  as cláusulas que visam a restringir procedimentos médicos.

  1. Outrossim, observa-se  que  o  eg.  Tribunal  a  quo  seguiu  a jurisprudência  desta Corte no sentido de considerar que “a exclusão de  cobertura  de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial  para  garantir  a  saúde  e,  em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato” (REsp 183.719/SP,

Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008).

  1. Ademais, nas  hipóteses  em  que  há  recusa  injustificada  de cobertura  por  parte da operadora do plano de saúde para tratamento do  segurado,  como  ocorrido  no  presente caso, a orientação desta Corte  é  assente  quanto  à  caracterização  de  dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.
  2. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo a fim de negar provimento ao recurso especial.

 

Assim, a luta pela vida segue no caminho  da busca pelo tratamento adequado, na luta pela saúde, pelo justo e para que, com equidade, se possa ter direito a estar vivo, com o custeio do tratamento pelo plano de saúde pago por longos anos, esperando-se a contraprestação correta e humana.

 

 

 

 

 

 

 

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