O plano de saúde deve fornecer medicamentos para tratamento das doenças?
25/09/2018
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O Direito ao home care

Diante das novas diretrizes médicas, que se pautam pelo caráter humanitário, a prescrição de home care, como substituto de internações hospitalares, vem se tornando cada vez mais frequente. Recebendo a indicação médica de home care, os pacientes fazem a solicitação ao convênio e, na maioria das vezes, são surpreendidos com a negativa do plano de saúde, sob o argumento de não haver previsão contratual ou mesmo haver expressa exclusão no contrato.

Cumpre salientar que a decisão de prescrever home care é médica, dentro de sua soberania e preceitos éticos, a partir da avaliação do quadro clínico do paciente e de suas reais necessidades, com indicação da equipe multidisciplinar necessária ao tratamento, como enfermagem, fisioterapeutas e fonoaudiólogos, sob supervisão médica e será sempre tomada visando ao tratamento mais adequado ao paciente, de modo a receber a equipe necessária para os cuidados clínicos e poder permanecer junto a seus familiares.

Trata-se de equação sustentável com viés humanitário, pois de um lado, diminui os custos do plano de saúde, com pagamento de diárias hospitalares, enquanto possibilita ao paciente o adequado tratamento médico, junto a sua família, em ambiente mais acolhedor: no seu próprio lar.

Inegável, portanto, os benefícios do home care, quando indicado pelo médico, nos termos da Resolução 1668/2003 do Conselho Federal de Medicina, não se podendo aceitar uma recusa do plano de saúde em custear o home care com base em ausência de previsão contratual, sob risco de rasgar a própria essência das relações pactuadas entre o consumidor e o convênio, com a justa expectativa de os pacientes receberem um tratamento adequado, quando exaustivamente contribuíram em suas vidas para o custeio do plano de saúde.

Na convergência da luta pela implantação do home care, mesmo com a expressa recusa do plano de saúde, o paciente encontra amparo no Código de Defesa do Consumidor, em jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) e do próprio Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Especificamente, o art. 51 do Código de Defesa do Consumidor ampara a pretensão do paciente, dando ensejo à categorização da cláusula que exclua o home care como abusiva.

No mesmo sentido convergente, o Tribunal de Justiça de São Paulo firmou entendimento na súmula 90 que: “havendo expressa indicação médica para os serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer“. De um jeito mais simples e explicativo, a recusa do plano de saúde em fornecer home care com base em cláusula contratual não pode prevalecer em face de indicação médica.

Ainda a reforçar a posição do paciente, a jurisprudência do STJ, no Resp 1.378.707 – RJ, estabeleceu como hipóteses de concessão do home care:

“Ressalva no sentido de que, nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de internação domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital”.

No mesmo sentido, a jurisprudência do STJ, no Agravo em Resp 1.204.136 – PE, no julgado estabeleceu as hipóteses in apud, mencionou que:“De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado”.

Assim, considerando as diretrizes éticas e humanitárias, bem como a legislação e entendimentos de Tribunais, nossa posição é pela defesa da implantação do home care, quando houver expressa indicação médica, ainda que haja exclusão contratual expressa, pois referida cláusula de exclusão é dotada de abusividade. Defendemos a luta pelos cuidados dignos do ser humano, pelo tratamento do paciente junto ao seu lar, quando expressamente indicado pelo médico, por uma justa prestação dos serviços por parte do convênio, com presença de equipe multidisciplinar indicada, reforçando a coragem e a força na batalha da implantação de home care, dando qualidade de vida ao paciente e acolhimento junto à família e seu lar.

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