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Plano de saúde deve fornecer home care

Plano de saúde deve fornecer home care

Em recente entendimento, a 10ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo entendeu que plano de saúde deve fornecer home care. Segundo a corte paulista, é abusiva a cláusula contratual que exclua tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado. Isto porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Assim, com esse entendimento, o Tribunal determinou que o plano de saúde mantenha os serviços de home care a um paciente tetraplégico, de acordo com a prescrição médica e enquanto durar a necessidade de atendimento domiciliar.

Após internação hospitalar do paciente, houve recomendação médica de continuidade do tratamento em casa. Nesta ocasião, o paciente firmou um acordo com o plano para fornecimento de medicamentos, fraldas geriátricas, equipamentos, mobiliário hospitalar e profissionais de saúde.

Porém, meses depois, a seguradora deixou de fornecer os medicamentos e a fralda geriátrica sob o argumento de ausência de obrigatoriedade na cobertura por tempo indeterminado.

De certo que, diante da situação, a questão teve que ser judicializada. Para o relator, desembargador Márcio Boscaro, ficou demonstrada a abusividade da recusa, na medida em que foi comprovado que tais medicamentos e insumos haviam sido fornecidos anteriormente pelo plano.

Consoante as palavras do julgador, “A finalidade do contrato firmado entre as partes é a proteção à saúde; assim, uma vez havendo a cobertura do principal, deve haver a cobertura dos acessórios, indispensáveis à conclusão do tratamento e bem-estar da paciente“.

Fundamentos da decisão – plano de saúde deve fornecer home care

Então, que, plano de saúde deve fornecer home care, pois segundo o julgador, o Código de Defesa do Consumidor, no artigo 51,  IV e §1º, estabelece como nulas as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações abusivas e que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Negar a cobertura pretendida implica na negação da própria finalidade do contrato, que é assegurar a continuidade da vida e da saúde, “deixando o prestador de serviços de atuar com o cuidado próprio à sua atividade, especialmente em função da natureza a ela correspondente, cautela que tem a ver com a própria dignidade da pessoa humana e o quanto dela resulta, no tocante ao conveniado“.

Ademais, não há de se olvidar a súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica para utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.

Do mesmo modo, a Súmula nº 102 do TJSP:

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS“.

Jurisprudência favorável:

Conforme julgamento: “APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor acometido por tetraplegia. Necessidade de prestação de serviços de home care, nos termos da prescrição médica. Quadro clínico que indica cuidados e tratamentos específicos. Fornecimento de medicamentos e fraldas no início do atendimento domiciliar inconteste, somado à ausência de prova robusta no sentido da prescindibilidade dos medicamentos e insumos impugnados, para continuidade do tratamento, a revelar abusividade da recusa posterior e abrupta, ao argumento de não obrigatoriedade e exclusão contratual. Recomendação prescrita indispensável ao tratamento e cuidados especiais necessários para o quadro clínico. Precedentes. Súmulas nºs 90 e 102, do TJSP. Sentença de procedência mantida.

TJSP, Processo 1022315-96.2018.8.26.0576, j. em 29/01/2022

Conteúdo informativo: Lopes & Giorno Advogados

 

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